《巴中市職工醫(yī)療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2022年1月5日

巴中市職工醫(yī)療保險實施辦法

第一章  總?則

第二條  職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，應當遵循以下原則。

（二）堅持盡力而為、量力而行，籌資標準和保障能力與經濟社會發(fā)展水平相適應；

（四）堅持權利義務對等，構建多層次醫(yī)療保障體系。

職工補充醫(yī)療保險含職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助。

稅務部門負責本行政區(qū)域職工醫(yī)療保險費的征收工作。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險費由個人按照規(guī)定繳納。

第六條  職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，個人繳費部分由單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費由個人全額繳納，失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險費由失業(yè)保險經辦機構代繳。

（二）繳費費率：用人單位7%、職工個人2%；靈活就業(yè)人員和領取失業(yè)保險金的人員9%。

第八條  生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并征繳，由用人單位按職工基本醫(yī)療保險繳費基數的0.6%繳納。靈活就業(yè)人員和領取失業(yè)保險金的人員不參加生育保險。

第十條  依法辦理了養(yǎng)老保險退休手續(xù)（靈活就業(yè)人員已達到法定退休年齡），且職工基本醫(yī)療保險繳費年限達到規(guī)定繳費年限的參保人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險退休待遇。

參保人員繳費年限未達到本辦法規(guī)定最低繳費年限的，用人單位或參保人員可以按以下方式之一辦理：

（二）辦理退休手續(xù)時（靈活就業(yè)人員已達到法定退休年齡），一次性補繳不足年限基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險退休待遇；

一次性補繳不足年限按補繳當年最低繳費基數的7%繳納，補繳部分不計個人賬戶。

第十二條  職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險因參保人就業(yè)等個人狀態(tài)變化可以相互轉接參保關系。參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費后即可正常享受待遇；中斷繳費時間超過3個月的，待遇享受等待期為6個月。職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關系相互轉接后，保留其原參保繳費記錄。

從市外轉入本市的參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費不低于20年且在本市的實際繳費年限不低于10年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受本市基本醫(yī)療保險退休待遇。年限不足的，按本辦法第十一條規(guī)定辦理。

第十五條  達到國家規(guī)定法定退休年齡的參保人員，其醫(yī)療保險關系不再轉接。

連續(xù)欠費6個月以內（含6個月）的，可以申報恢復繳費，補繳其欠費期間的職工醫(yī)療保險費，繳費當月即可享受醫(yī)療保險待遇，中斷期間的待遇追溯享受；連續(xù)欠費6月以上至12個月（含12個月）的，可申請恢復繳費，繳清欠費和滯納金后，從繳清欠費和滯納金之日起享受醫(yī)療保險待遇；連續(xù)欠費12個月以上的，可申請繳清欠費和滯納金，只計繳費年限和個人賬戶，待遇享受等待期為6個月。

第四章?統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第十九條  參保人員個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費和統(tǒng)籌基金按比例劃入部分組成，45周歲（含45周歲）以內按個人繳費基數的2.7%、45周歲以上按個人繳費基數的3.2%計入個人賬戶。

第二十條  個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的下列費用：

（二）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；

（四）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險等與醫(yī)療保障相關的社會保險個人繳費。

（一）參保人員自愿終止職工基本醫(yī)療保險關系的；

第五章?基本醫(yī)療保險待遇

特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費的豁免按國家和省相關規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條  參保人員符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，扣減住院報銷起付標準后按定點醫(yī)療機構等級確定報銷比例。定點醫(yī)療機構等級變化后，收費標準未調整的，執(zhí)行原起付標準和報銷比例。
（一）起付標準：市內未定級和一級醫(yī)療機構300元、二級醫(yī)療機構400元、三級醫(yī)療機構700元；市外醫(yī)療機構1000元；市內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含地名衛(wèi)生院，下同）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心100元。退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）住院起付標準在此基礎上依次降低100元，最低不低于100元。患精神病、艾滋病以及80周歲（含80歲）以上的參保人員，不計住院起付標準；患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官或骨髓移植術后抗免疫排斥治療的參保人員一個自然年度內只扣減一次二級醫(yī)療機構住院起付標準。
（二）報銷比例：市內未定級和一級醫(yī)療機構85%、二級醫(yī)療機構82%、三級醫(yī)療機構80%；市內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心90%；按照轉診程序到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的75%，未按照轉診程序到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的70%。退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）住院醫(yī)療費用報銷比例在上述比例上增加5%。
第二十五條  參加生育保險的職工享受生育保險待遇。生育保險待遇包括產前檢查費用、生育醫(yī)療費用和生育津貼，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。產前檢查費用實行定額補助、生育醫(yī)療費用實行限額結算，生育津貼按照國家規(guī)定執(zhí)行。生育保險待遇標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局公布。
生育津貼由醫(yī)療保障經辦機構支付給用人單位。對財政供養(yǎng)人員不予支付生育津貼;對非財政供養(yǎng)人員，生育津貼與產假期間的工資不重復享受。
職工未就業(yè)配偶報銷生育醫(yī)療費用時，應當在基金支付總額中扣減已在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中報銷的生育費用。
第二十六條  參保人員因病需長期依靠門診藥物治療的，納入門診慢性病、特殊病管理（以下簡稱門診慢特病），門診慢特病認定由醫(yī)療保障經辦機構委托醫(yī)療機構辦理。門診慢特病分為一類門診慢特病和二類門診慢特病。
一類門診慢特病共25種。參保職工門診治療一類門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不計起付線、全額納入報銷，分病種實行年度限額支付。限額支付標準1000元的病種：糖尿病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、癲癇、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限額支付標準1500元的病種：帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、冠心?。ê呐K瓣膜手術后抗凝治療）、風濕性心臟瓣膜病、矽肺病II期及以上、腦血管意外后遺癥、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫；限額支付標準2000元的病種：再生障礙性貧血、精神病穩(wěn)定期、肝硬化、慢性腎臟?。阅I功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征、原發(fā)性腎病綜合征、IGA腎?。?、干燥綜合征、慢性骨髓增殖性疾?。êl(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎。
患有兩種及以上一類門診慢特病的，其治療費用均可納入職工基本醫(yī)療保險基金報銷，按一種且以最高限額支付標準支付。
二類門診慢特病共12種：惡性腫瘤、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術后抗免疫排斥藥物治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結核、肝豆狀核變性、濕性年齡相關性黃斑變性、胃腸間質瘤GIST、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥。參保職工門診治療二類門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費用，符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，一個自然年度內只扣減一次二級定點醫(yī)療機構住院起付標準，由職工基本醫(yī)療保險基金報銷70%。
第二十七條  參保人員因急診、搶救、日間手術發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍內的門（急）診醫(yī)療費用納入住院醫(yī)療費用報銷。
第二十八條  參保人員住院（含二類門診慢特?。┲委煱l(fā)生的乙類藥品和乙類診療項目，由個人先行自付10%后，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第二十九條  中醫(yī)非藥物療法、中藥飲片、國家談判藥品、高值藥品和高值耗材按國家和省相關規(guī)定執(zhí)行。
第三十條  參保人員一個自然年度內累計發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含二類門診慢特病、生育醫(yī)療費用），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額14萬元。
第三十一條  下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)身保健消費、健康體檢；
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障部門有權向第三人追償。

第三十二條  參加職工基本醫(yī)療保險并由各級財政預算公務員醫(yī)療補助資金的參保人員，享受公務員醫(yī)療補助待遇。

（一）《中華人民共和國公務員法》規(guī)定的機關單位工作人員和在編工勤人員；

第三十四條  公務員醫(yī)療保險補助繳費標準按職工基本醫(yī)療保險繳費基數的2%執(zhí)行。

第三十五條  公務員醫(yī)療補助待遇按下列標準執(zhí)行。

（二）因患一類門診慢特病發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險基金支付后，剩余部分納入公務員醫(yī)療補助基金報銷，一個自然年度內最高支付限額1500元。

第三十六條  建立職工大額醫(yī)療費用補助制度。參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員可以同步參加職工大額醫(yī)療費用補助（以下簡稱職工大額補助）。

靈活就業(yè)人員和領取失業(yè)保險金的人員由個人自行繳納，按本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費基數的2%繳納。

第三十九條  職工大額補助保險期限、中斷繳費、待遇等待期參照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

職工大額補助經辦可以通過政府采購方式依法確定商業(yè)保險機構承辦。

第四十一條  各級醫(yī)療保障經辦機構應當為定點醫(yī)藥機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

醫(yī)療保障經辦機構應當向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數據集、接口標準和定點醫(yī)藥機構名單。

參保人員在一個治療過程中因病情需要雙向轉診的，由低級別定點醫(yī)療機構轉往高級別定點醫(yī)療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構轉往同級別或低級別定點醫(yī)療機構，不再另計起付標準。轉診轉院由醫(yī)療機構按照政策規(guī)定辦理。

第四十五條  定點醫(yī)藥機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務。

第四十六條  定點醫(yī)藥機構應當配備醫(yī)保管理人員，與醫(yī)療保障經辦機構共同做好醫(yī)保服務工作。對參保人員的醫(yī)療保險費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保障經辦機構提供參保人員醫(yī)療保險費用等有關信息。

醫(yī)療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫(yī)療保障基金。

第九章  基金管理和監(jiān)督

職工醫(yī)療保險基金根據當年參保人數、基金收入、財政補助、基金支出、總額控制等因素進行預算調整；調整后仍然超支的，由同級財政予以補齊；當期有結余的，可結轉下年度繼續(xù)使用。

第五十一條  職工醫(yī)療保險基金納入財政專戶統(tǒng)一管理，實行單獨建賬、分別核算、?？顚Ｓ?、“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。

第五十三條  醫(yī)療保障經辦機構應對定點醫(yī)藥機構組織開展績效考核，建立動態(tài)管理機制?？己私Y果作為年終清算、協議續(xù)簽的依據。

第五十五條  醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障經辦機構、參保單位和個人、定點醫(yī)藥機構遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策情況進行監(jiān)督檢查，對涉嫌違法違規(guī)行為依法予以查處。

第五十六條  職工醫(yī)療保障基金依法接受監(jiān)督，經辦機構、參保單位、個人或醫(yī)藥機構有騙取或協助騙取醫(yī)療保障基金行為的，依法依規(guī)處理。

第五十七條  老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級殘疾軍人等特殊人群醫(yī)療保障按相關政策規(guī)定執(zhí)行。

第五十九條  本辦法自2022年1月15日起施行，有效期5年。